見習醫師指引 x 病房三兩事

Author | Jhou HJ

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病房就是說不清，道不盡的忙！ 忙！ 忙 ！！！
剛進入臨床工作的見習醫師
常常是被臨床工作忽略的人
沒人會主動跟見習醫師交班
畢竟大多數的醫令，都與見習醫師無關
而醫院又會排大量的課程給見習醫師
導致無法好好分配臨床的時間
久而久之就離臨床越來越遠
以下分享 3D 法
希望能幫助大家盡速上手

Minor revision 來得好突然

Author | Jhou HJ

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在忙碌的臨床工作中，收到出版社寄來的 desion letter。根據以往的經驗，大多是 rejection，下次再聯絡。難得這次有 minor revision 的機會。機不可失，得好好努力一番！！

2019 EACA synonym 得獎回顧

Author | Jhou HJ

Best Poster Award

2019年 Cochrane Taiwan，舉辦 EACA synonym，有來自新加坡、日本、韓國以及臺灣講師陣容，介紹 Meta-analysis 與 Network meta-analysis 的最新資訊。此外，還舉辦一場 Best Porter Award 競賽，由各國專業的講師與參與的聽眾一起票選，評選出最後的冠軍得主。

七封拒絕信

Author | Jhou HJ

     翻看信箱中，七封來自 SCI 學術雜誌社拒絕的信，心情五味雜陳。每個 Reviewer 的建議，我都虛心接受，其中的面相包羅萬象，如不好的寫作技巧、沒有邏輯或文章架構有問題等。每次遇到問題，就找資源處理，把自己逼到極限，但中途有段時間，覺得轉投已經變成收到拒絕信後的反射動作。開始在思考是不是該收手了，可能真的不是搞學術的料吧。對一個抱著學術夢的我來說，期待又怕受傷害的心情，真的不是很好受。

挑戰島波海道自行車道（尾道 to 今治）

Author | Jhou HJ

多多羅大橋

島波海道位於瀨戶內海，連接日本中國與四國地區。腳踏車道規劃的相當用心，長約 70-80 公里，路線上有著美不勝收的海景，因此每年都吸引相當多人前來朝聖。而這次來日本的深度旅遊中，也特別排兩天來完成這海道。

[心得] Basic ventilation workshop x 越過學用鴻溝

Student | Jhou HJ

在加護病房實習時，幾乎每個病人都有在使用呼吸器，但對呼吸器的理解跟認知，就我自己評估，跟民眾或許也差不了多少，知道是拿來維持生命，並且有許多不好的併發症，能夠儘速拿掉就拿掉，但更深入的處理措施就不知道了。於是有關呼吸器更近一步的使用的課程，都會想要去參加看看，想要理解應該觀察的參數，以及後續處理的方法，以便於臨床上面的運用。

實證醫學功夫：練就扎實基本功

Reader | Jhou HJ

「EBM 要怎麼報告，跟 Journal Reading 一樣嗎？」

「是不是找 Impact Factor 高的期刊，唸一唸就結束呢？」

「啊...，RR、RD、OR、HR、NNT、ITT、PP 這些是什麼啊？有沒有計算機可以幫我直接算一算啊？」

以上這些問題的疑問，在「實證醫學功夫」的書中都能找到解答，且學習到更多操作的細節呢！

[心得] Apple Podcast x 晨間良伴

Author | Jhou HJ

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從一早起來、整理物品、享用早餐、到趕搭交通車中間的零碎時間。是否有想過能做些什麼事情呢？我想 Apple Podcast 是一個很好的平台，Apple Podcast 上有很多優質的影片，想看長或短的影片，任憑大家的喜好。以下推薦幾個有趣的節目。

[MA系列] 第一次 Coursera 體驗 x 統合分析

Reader | Jhou HJ

網路學堂正夯，不論是在 Hahow，Coursera，Udemy，EdX 或 YOTTA上都有相都有趣的課程，能夠增加視野廣度與技術深度。我是第一次使用 Coursera 上課，就稍微分享一下這次上課的經驗。

無語良師 x 那個靜默的陽光午後

Author | Jhou HJ

大體實驗課程，是習醫路上難忘的回憶。這門課乘載相當多的期待，因此格外注意自己的學習狀況。那陣子，常常挑燈夜戰，背誦艱澀解剖名詞與研究空間上的相對位置，希望能夠少犯點錯。這課對於年輕的自己，不敢說熟悉到徹底理解，但希望能夠對的起大體老師的期待。感謝大體老師的奉獻，讓我們的醫術有所長進。

[心得] 使用 Form Publisher 整理資料

Author: Jhou HJ

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收集與整理資料是很花精力的事情
如果還遇到醫院的系統很難用的話
更是會整理到懷疑人生...
Form Publisher 或許是一個解決方案
Form Publisher 可重置版面與產出 Google 試算表
提供不同格式來審視資料
一次解決收集與整理
以下就來看看如何操作吧

[心得] PSM 研習

Author: Jhou HJ

在觀察性研究中

Propensity score matching 去除 confounding factor 的影響

讓研究者能夠釐清解釋變數跟結果之間的關聯性

故是一項很重要的統計方法

可惜自己嘗試許久，仍不得其門而入

[心得] 學會初體驗

Author: Jhou HJ

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一場校內的職涯座談中
講師無私提供求學與工作上的經驗
讓身為學生的我們，更加清楚未來的路
其中，他鼓勵學生去參加學會活動，了解各領域的內容

當下雖覺得有道理，卻也沒有實際的行動
一來，覺得學會的資訊不易取得
二來，覺得大多數學會活動舉辦在北部
舟車勞頓，對學生來說也是筆負擔

[心得] 一步步做好文獻探討

Reader: Jhou HJ

好酒出自好酒桶。(Botte buona fa buon vino.) --- 義大利諺語

雖然撰寫過學術文章
但其中的過程，跌跌撞撞不是很順利
心中難免困惑如何寫出一篇好的文章呢?
這個問題其實是一個大哉問
好的文章是許多技巧的集合
這次就來談談文獻探討的部分

[MA系列] 統合分析工作坊

Author: Jhou HJ

看過許多 Systemic Review and Meta-analysis 的論文
對於這種自己不熟悉的方法，感到相當的好奇
雖然網路上資料很多，但似乎沒有一套完整的說明
此外統計軟體門檻高，需要會使用程式碼，對於不熟悉的人來說又更加痛苦了
因此一看到考科藍與台大公共衛生學院所舉辦的統合分析工作坊
立馬火速報名參加，希望能解決自己的疑惑

[心得] 醫學 x 簡報 x 建模

Auhtor: Jhou HJ

Photo by Teemu Paananen on Unsplash

第一年見習，剛進醫院的菜鳥，就被分配到一個案例報告

任務的詳細內容，毫無頭緒

此時，看到值班室電腦中的一份檔案

咦，這不就是案例報告的範本嗎！

心中大喜，便不疑有他的參考

繼續挖礦下去，還會發現電腦中可不只一份檔案呢

我自認是一位認真的學生，於是融合各家專長

創造出一份十分‘’豐富‘’的簡報

報告當天，老師一句淡淡的辛苦了

讓我知道，自己大概把力氣花在錯誤的方向上面...

[心得] SPSS 一日速成班

Author: Jhou HJ.

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先講結論，推薦給剛開始想做研究的人

SPSS 應該算滿平易近人的統計軟體

介面相當的直覺也不常用到編碼，但省去這些事情後

如何處理數據仍是一門學問

有時為了趕上交稿的時間

資料處理的想法會有點粗糙

課程中，講師一步步帶著學員處理數據

也釐清一些困擾自己很久的問題

這門課的C/P值真的很高，誠心推薦

[心得] 醫學指引中的 GRADE 是什麼呢？

醫學指引一籮筐

如何正確的解讀這些指引

並運用在病人身上真的是一門藝術

[心得] 學術的高牆

Author | Jhou HJ

科學史上，許許多多的高人

信手捻來就是改變人類命運的研究

等待自己踏上這個舞台後

才發現研究是有多麼的困難

收集資料、整理資料、資料分析、論文撰寫

都有許許多多眉角

發現自己如剛出生的嬰兒般

啥都不會，一步一步努力到現在

終於在學術的高牆上刻上最細的一筆畫了

之後，要在更努力地刻下更深的痕跡

最後，感謝一路上幫忙的所有人了

[心得] 回到原點

Figure: 省道公路原點

小時候常聽家人說
因為技術不好很多基礎科學或者建設
在台灣的發展有限
但技術的定義對我來說很模糊
到這次來參與醫學製圖的課程

這才恍然大悟原來與別的團隊

差距如此的大
摸索統計也快兩年了
跟老師所教的範例相比
自己畫的圖真的是粗製濫造啊
不過很幸運這兩年的努力也沒有白費
以前當做role model在模仿的論文
剛好被老師拿來當範例
教我們如何畫出那些精美的圖
面對自己的不足
也只能勇敢的面對了

檢查表：不犯錯的秘密武器 The Checklist Manifesto：避免犯錯！

Author | Jhou HJ

人生不同階段會面臨的不同的挑戰，但殊途同歸的是，要花費很大的心力去應（ㄈㄨ）付（ㄧㄢ）？學生時代是大大小小的考試 ，在社會打滾時，要求的是業績與處事玲瓏。那麼多的複雜任務，每次都要記得其中的蹊蹺，並不是很容易，除非非常的熟練。難道沒有一個好的方式可以幫助我們嗎？

[心得] 站在器官移植前線 Last Night in the OR

Bud Shaw 創辦享譽國際的期刊<肝臟移植> (Liver Transplantation)

發表三百多篇的學術論文與五十幾篇的專書論文

對世界影響如此之大的人

願意在書中坦承自己在剛當外科醫師時候的迷茫

讓後輩對於茫茫醫海有更徹底的理解

其中有一段話讓我印象深刻

‘’即使最優秀的外科醫師也會犯錯，但我絕不能以此當作開罪的藉口。烏龍確實會發生，但錯誤還是在你。你必須做得更好，變得更精明、更謹慎。我希望有人能跟我開釋這些道理，因為我就是這般提醒自己的，但那種孤獨的感覺好恐怖。‘’

夜路漫漫，總有孤單寂寥時

但要相信白晝終究會到來

潛心修行直到那天吧

在生命的無限可能前面

醫師就是盡力做好自己的工作

在即將踏入一輩子的志業前

希望這本書能夠提醒未來某天灰心喪志的自己

這世界很大，還是有其他可能性的

[心得] 結核病案例解析 Tuberculosis Case Illustrations

結核病每年在台灣有超過一萬以上的新案例

見實習時因確診困難或病人收入隔離病房導致難以追蹤

這本書從不同的角度分析結核病在診斷與治療上

彌補自己在照顧病人上的不足

此外，書中的案例追蹤詳實

讓我能從頭到尾學習病人的點點滴滴

認為十分的難能可貴

相當佩服前輩們的毅力

PS: 結核病診治指引第六版

[旅行-鐵馬一] 不去伯朗大道

Author | Jhou HJ

花東是台灣最後一片淨土
空氣比起西海岸真的非常好
在回程的最後一個景點
本來是想安排伯朗大道
看看傳說中的金城武樹
無奈一樣人滿為患
於是就換到關山環鎮親水自行車道

[心得] 鑑別診斷的迷思 How to build differential diagnosis?

鑑別診斷是在晨會常被問到的問題之一

但實際運用上

一直覺得缺乏一個系統性的方法

直到看多篇NEJM case report後

發現好的鑑別診斷是需要許多技巧的

以下就幫大家整理一些常見的技巧

1. 找到錨點 (Find an anchor point) [1]
例如用''意識改變''這個症狀當成一個錨點去做分析
晨會一被問到''意識改變''
如果還沒昏迷的醫學生
心中大概能反射出 AEIOU TIPS 這口訣來臆測病人的情況
話雖如此，但也不是所有症狀都能有相對應的口訣
故可能還是要有一些萬用的組套
如 VITMINS CDEFGH

備註1: 病人主述通常會有很多，找到合適的錨點還是需要練習的，這也是為何報告前，總是需要找資深的醫師討論一下，以免在報告時有太荒腔走調的看法。

備註2: 建議找更具有特異性的症狀來做錨點分析，會更容易接近答案

2. 奥卡姆剃刀 (Occam’s Razor) [2]
有時候鑑別診斷講了一大堆
卻無法有效排序的時候
建議可以利用奥卡姆剃刀法則

''Among competing hypotheses, favor the simplest one''

利用病歷上的資訊 (生物資訊, 症狀, 影像學, 血清學資料等)
去限縮可能的診斷
把最可能的診斷排序調前

備註1: 說起來簡單，但卻也是最難的一部分，腦海中要能夠利用病歷上的資料輔助排序，真的很吃經驗與背景知識，需要時間好好磨練。

3. 讓子彈飛一會兒
當設定好鑑別診斷後
理論上會給予相對應的治療
此時就要再觀察病人是否有好轉
此時若狀況持平甚至變差
就應重新評估病情
看是否要重新建立鑑別診斷

4. Saint's Triad的啟發 [2]
在老年化與更多細緻化診斷的年代
病人同時有急性與慢性診斷的機率會上升
此時考慮有多種診斷並存的可能性
能健全鑑別診斷系統

後記：如何在眾多醫療資訊中，如何找到資訊而不是雜訊，是身為醫師很重要的工作，共勉之。

Ref:

1. Sacks CA, Kilcoyne A, Wallace ZS, et al. Case 20-2018: A 64-Year-Old Man with Fever, Arthralgias, and Testicular Pain. N Engl J Med 2018; 378:2518-2529.

2. Hilliard AA, Weinberger SE, Tierney LM, et al. Occam's Razor versus Saint's Triad. N Engl J Med 2004; 350:599-603.

EKG master 成為心電圖大師的必備工具

''創造好的習慣，並成為好習慣的奴隸。 ''

                  by Og Mandino 

現在病人入院，基本上都會有一張ECG 作為baseline
遇到sinus rhythm without abnormality 實在是三生有幸
但實際狀況是當照顧的床數越來越多
判斷的速度與精準度需要越來越快
殘念的是在有限的時間內，學校根本無法訓練這項技能
差勁的判讀技巧輕則導致晨會被電到體無完膚
重則影響病人的生命安危
故如何有效扎實的訓練，就變得很重要了
即便已經讀不下三四本有關心電圖書
變化多端的臨床狀況，總是可以讓人兵荒馬亂
以下提供進臨床以來一直陪伴我的工具書
希望可以讓剛進臨床的學弟妹們
有好的參照工具

內功篇

實用心電圖判讀指南(A Practical Guide to ECG Interpretation) ; c/p值：★★★★★

優：提供詳細的判斷流程，跟著algorithm，大部分都可以有相對的解釋

缺：案例不夠豐富，但考慮到書本的厚度，覺得還可以接受

高級心臟救命術：重點指引＆精要解說（3版）; c/p值：★★★★★

優：圖文並茂，讀起來不太吃力，補足心律分析的不足

缺：無提供案例分析

心電圖學必備(第七版) ; c/p值：★★★★

優：簡單明瞭，入門用書，適合用在大三大四應付校內考試

缺：優點就是他的缺點，沒有太詳細的判斷流程，應付考試還可以，到臨床工作只有讀這本，還是會處處碰壁 orz...

實戰篇

我想除非是心內醫師

不然天天碰ECG的機會有不多

唸過就忘記比例也很高

且因為心臟學的博大精深

有時候光分析就可以講一大堆

對於後續處理都不太有說明

總覺得很遺憾

直到學弟推薦我 ECG Weekly 這個網站後

這些問題解決不少

每週花不到30分鐘的時間

就可以學習到很多很好用的知識輔助臨床上的判讀

推薦給大家

[On duty] Dyspnea

''Building differential diagnosis is essential, but immediate action is also important for dyspnea patient.''

1. DDx by organ system
- tips: using organ system to organize DDx can help doctor to link appropriate test, I will show you on next section soon...

A. Blood: anemia
B. Kidney: metabolic acidosis
C. Heart: arrhythmia, heart failure with acute exacerbation, acute coronary syndrome
D. Lung: pneumonia, pneumothorax, lung cancer, interstitial lung disease, COPD AE, asthma AE, pulmonary embolism

- Red flag: NEED to rule out IMMEDIATELY
A. pulmonary embolism, acute coronary syndrome, pneumothorax, airway obstruction

2. Test
- tips 1: REMEMBER that we should find more evidence to rule in/out the disease we care about.
- tips 2: Build your own check list for quick action in the hospital. TIME FLY!!!

A. CBC with different count ...
B. Artery blood gas ...
C. EKG, Cardiac echo ...
D. CXR, A-a gradient, Lung CT ...

3. Manegement
- Tip 1: Keep vital sign first. (Follow ACLS guideline)
- Tip 2: Deal with underlying disease

4. Clinical pearl
- Applying 100% O2 for 2-3 hours might cause lung injury, so  60% O2 was recommended (non-breathing mask 6L/min O2)
- During endotracheal tube insertion, ventilation was important. Keeping SpO2 100% for 3 minutes can get more time to intubation.

5. Ref:
1. 內科住院醫師鐵則

PGY申請 - 資料準備篇

Author | Jhou HJ

Photo by Tim Gouw on Unsplash

約莫每年年底，一般醫學訓練選配系統 (1) 可以開始選填，但準備資料的時間僅有半個月左右，如果臨床遇到較忙的 course 或當兵，半個月轉眼即逝，故想藉此文提醒將要面試的朋友們，一些準備的技巧。