2019/03/11

[心得] 結核病案例解析 Tuberculosis Case Illustrations

結核病每年在台灣有超過一萬以上的新案例

見實習時因確診困難或病人收入隔離病房導致難以追蹤

這本書從不同的角度分析結核病在診斷與治療上

彌補自己在照顧病人上的不足

此外，書中的案例追蹤詳實

讓我能從頭到尾學習病人的點點滴滴

認為十分的難能可貴

相當佩服前輩們的毅力

PS: 結核病診治指引第六版

2019/03/10

[旅行-鐵馬一] 不去伯朗大道

Author | Jhou HJ

花東是台灣最後一片淨土
空氣比起西海岸真的非常好
在回程的最後一個景點
本來是想安排伯朗大道
看看傳說中的金城武樹
無奈一樣人滿為患
於是就換到關山環鎮親水自行車道

[心得] 鑑別診斷的迷思 How to build differential diagnosis?

鑑別診斷是在晨會常被問到的問題之一

但實際運用上

一直覺得缺乏一個系統性的方法

直到看多篇NEJM case report後

發現好的鑑別診斷是需要許多技巧的

以下就幫大家整理一些常見的技巧

1. 找到錨點 (Find an anchor point) [1]
例如用''意識改變''這個症狀當成一個錨點去做分析
晨會一被問到''意識改變''
如果還沒昏迷的醫學生
心中大概能反射出 AEIOU TIPS 這口訣來臆測病人的情況
話雖如此，但也不是所有症狀都能有相對應的口訣
故可能還是要有一些萬用的組套
如 VITMINS CDEFGH

備註1: 病人主述通常會有很多，找到合適的錨點還是需要練習的，這也是為何報告前，總是需要找資深的醫師討論一下，以免在報告時有太荒腔走調的看法。

備註2: 建議找更具有特異性的症狀來做錨點分析，會更容易接近答案

2. 奥卡姆剃刀 (Occam’s Razor) [2]
有時候鑑別診斷講了一大堆
卻無法有效排序的時候
建議可以利用奥卡姆剃刀法則

''Among competing hypotheses, favor the simplest one''

利用病歷上的資訊 (生物資訊, 症狀, 影像學, 血清學資料等)
去限縮可能的診斷
把最可能的診斷排序調前

備註1: 說起來簡單，但卻也是最難的一部分，腦海中要能夠利用病歷上的資料輔助排序，真的很吃經驗與背景知識，需要時間好好磨練。

3. 讓子彈飛一會兒
當設定好鑑別診斷後
理論上會給予相對應的治療
此時就要再觀察病人是否有好轉
此時若狀況持平甚至變差
就應重新評估病情
看是否要重新建立鑑別診斷

4. Saint's Triad的啟發 [2]
在老年化與更多細緻化診斷的年代
病人同時有急性與慢性診斷的機率會上升
此時考慮有多種診斷並存的可能性
能健全鑑別診斷系統

後記：如何在眾多醫療資訊中，如何找到資訊而不是雜訊，是身為醫師很重要的工作，共勉之。

Ref:

1. Sacks CA, Kilcoyne A, Wallace ZS, et al. Case 20-2018: A 64-Year-Old Man with Fever, Arthralgias, and Testicular Pain. N Engl J Med 2018; 378:2518-2529.

2. Hilliard AA, Weinberger SE, Tierney LM, et al. Occam's Razor versus Saint's Triad. N Engl J Med 2004; 350:599-603.

2019/02/27

EKG master 成為心電圖大師的必備工具

''創造好的習慣，並成為好習慣的奴隸。 ''

by Og Mandino

現在病人入院，基本上都會有一張ECG 作為baseline
遇到sinus rhythm without abnormality 實在是三生有幸
但實際狀況是當照顧的床數越來越多
判斷的速度與精準度需要越來越快
殘念的是在有限的時間內，學校根本無法訓練這項技能
差勁的判讀技巧輕則導致晨會被電到體無完膚
重則影響病人的生命安危
故如何有效扎實的訓練，就變得很重要了
即便已經讀不下三四本有關心電圖書
變化多端的臨床狀況，總是可以讓人兵荒馬亂
以下提供進臨床以來一直陪伴我的工具書
希望可以讓剛進臨床的學弟妹們
有好的參照工具

內功篇

實用心電圖判讀指南(A Practical Guide to ECG Interpretation) ; c/p值：★★★★★

優：提供詳細的判斷流程，跟著algorithm，大部分都可以有相對的解釋

缺：案例不夠豐富，但考慮到書本的厚度，覺得還可以接受

高級心臟救命術：重點指引＆精要解說（3版）; c/p值：★★★★★

優：圖文並茂，讀起來不太吃力，補足心律分析的不足

缺：無提供案例分析

心電圖學必備(第七版) ; c/p值：★★★★

優：簡單明瞭，入門用書，適合用在大三大四應付校內考試

缺：優點就是他的缺點，沒有太詳細的判斷流程，應付考試還可以，到臨床工作只有讀這本，還是會處處碰壁 orz...

實戰篇

我想除非是心內醫師

不然天天碰ECG的機會有不多

唸過就忘記比例也很高

且因為心臟學的博大精深

有時候光分析就可以講一大堆

對於後續處理都不太有說明

總覺得很遺憾

直到學弟推薦我 ECG Weekly 這個網站後

這些問題解決不少

每週花不到30分鐘的時間

就可以學習到很多很好用的知識輔助臨床上的判讀

推薦給大家

2019/01/10

[On duty] Dyspnea

''Building differential diagnosis is essential, but immediate action is also important for dyspnea patient.''

1. DDx by organ system
- tips: using organ system to organize DDx can help doctor to link appropriate test, I will show you on next section soon...

A. Blood: anemia
B. Kidney: metabolic acidosis
C. Heart: arrhythmia, heart failure with acute exacerbation, acute coronary syndrome
D. Lung: pneumonia, pneumothorax, lung cancer, interstitial lung disease, COPD AE, asthma AE, pulmonary embolism

- Red flag: NEED to rule out IMMEDIATELY
A. pulmonary embolism, acute coronary syndrome, pneumothorax, airway obstruction

2. Test
- tips 1: REMEMBER that we should find more evidence to rule in/out the disease we care about.
- tips 2: Build your own check list for quick action in the hospital. TIME FLY!!!

A. CBC with different count ...
B. Artery blood gas ...
C. EKG, Cardiac echo ...
D. CXR, A-a gradient, Lung CT ...

3. Manegement
- Tip 1: Keep vital sign first. (Follow ACLS guideline)
- Tip 2: Deal with underlying disease

4. Clinical pearl
- Applying 100% O2 for 2-3 hours might cause lung injury, so 60% O2 was recommended (non-breathing mask 6L/min O2)
- During endotracheal tube insertion, ventilation was important. Keeping SpO2 100% for 3 minutes can get more time to intubation.

5. Ref:
1. 內科住院醫師鐵則