大面積梗塞性腦中風之我見

作者 | 周鴻杰 醫師

Revised from James Feghali

2023 年 11 月, 動脈取栓手術的健保給付條件, 更改為 24 小時, 使得更多患者可以接受評估. 過往 8-24 小時的取栓效益不明確, 因此施作動脈取栓手術, 需患者自費. 在病況緊急的狀況下, 易造成一線的醫療人員跟家屬的壓力. 固然目前健保已經開放 8-24 小時梗塞性腦中風的治療, 但也不是接受治療, 就能得到好的醫療結果. 醫療團隊需要給家屬合理的醫療期待, 避免往後的衝突. 

多大的面積, 才是大面積梗塞？

目前大面積梗塞的定義, 6 篇隨機分派臨床試驗都不太一樣, 不過大致上可以整理出一些規律:
1. 無顯影劑電腦斷層 或 腦部核磁共振影像上的 
   ASPECT 分數介於 3-5 之間 (圖1, 藍區)
2. 外加限定條件 (圖1, 紅區) 

圖1 (Jhou HJ, et al. Ther Adv Neurol Disord. 2024.)

預後如何？

2016 年 HERMES 研究, 統合 5 篇早時間窗的前循環大腦動脈取栓手術的效益, 發現接受取栓手術的患者, 有 46% 的患者可恢復到不需輔具行走的狀態, 15.3% 的患者會死亡 (僅內科治療的患者, 有 18.9% 會死亡, 因此取栓手術並未提高死亡率). 

但這樣好的效益, 到大面積梗塞性中風的患者時, 就天差地別了. 圖2 顯示大面積中風患者, 接受取栓手術, 僅有 19% 的患者可恢復到不需輔具行走的狀態, 31% 的患者會死亡. 雖然相對內科治療組, 做取栓的效益仍然是比較好的 (僅有 7% 的患者可恢復到不需輔具行走的狀態, 37% 的患者會死亡). 但相較 HERMES 研就, 效益減半, 死亡率變成兩倍. 

圖2 (Jhou HJ, et al. Ther Adv Neurol Disord. 2024.)

若細看統合分析的文章中, 納入最多嚴重患者的 LASTE 研究而言. 接受取栓手術的患者, 有 12% 可恢復到不需輔具行走的狀態 (圖3); 反觀內科治療的患者, 則是高達 54% 會死亡 (圖4), 因此可以推論當腦受傷範圍越大, 對預後的影響越深.

圖3

圖4

動脈取栓手術的邊際效益？

圖5 是 RESCUE Japan LIMT 的試後分析, 當梗塞壞死區(infarction core) 小於 128 mL, 動脈取栓手術仍有效益, 當介於 128 mL 到 250 mL 手術的效益跟內科治療逐漸打平, 超過 250 mL 時, 手術幾乎就看不到好處. 

圖5 (Inoue M, et al. Stroke. 2024.)

To do or not to do？

真實世界的患者, 不比臨床研究, 總是多出不少共病症, 故預後常比臨床研究差. 是否需要做取栓手術, 仍需要醫療團隊跟患者或家屬討論清楚, 建立合理的目標, 以免期待落空, 導致往後的醫療糾紛. 

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